Plano de saúde deve arcar com cirurgia cardíaca fora do rol da ANS, decide Justiça
A judicialização da saúde voltou a ser destaque no Rio de Janeiro. Em decisão recente, a 1ª Vara Cível da Regional da Barra da Tijuca determinou que um plano de saúde deve custear uma cirurgia cardíaca de alto risco, mesmo não estando listada no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso envolveu um paciente de 80 anos diagnosticado com estenose aórtica grave, condição que compromete o funcionamento da válvula aórtica e pode levar a complicações fatais se não tratada adequadamente. Por recomendação médica, ele solicitou a autorização para realizar o implante valvar aórtico transcateter (TAVI), técnica minimamente invasiva indicada principalmente para idosos e pacientes com alto risco cirúrgico.
A seguradora, no entanto, negou a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da ANS. Além disso, exigiu a indicação de uma equipe composta por cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista para avaliar o pedido — condição que atrasaria o início do tratamento.
Base legal para a cobertura de procedimentos fora do rol
A juíza substituta Érica Batista de Castro fundamentou sua decisão na Lei nº 14.454/22, que alterou a redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98. Desde 2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos da ANS deve ser entendido apenas como uma referência básica, e não como uma lista taxativa.
Isso significa que, sempre que houver prescrição médica, comprovação científica da eficácia do tratamento e respaldo de entidades como a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou órgãos internacionais de renome, a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde, ainda que o procedimento não esteja expressamente listado pela ANS.
No caso analisado, a magistrada ressaltou que a negativa foi “inaceitável”, uma vez que cabe ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado para o paciente, e não à operadora de saúde.
O que essa decisão representa
O julgamento reforça a importância da judicialização da saúde suplementar no Brasil, sobretudo em casos de tratamentos inovadores e de alto custo. Para os pacientes, a decisão garante o acesso a terapias comprovadamente eficazes, ainda que não estejam previstas no rol da ANS.
Especialistas destacam que, após a Lei nº 14.454/22, aumentaram as chances de êxito em ações semelhantes, já que o rol deixou de ser visto como uma limitação absoluta.
No campo da cardiologia, essa decisão tem impacto direto, pois o implante valvar aórtico transcateter é considerado um dos principais avanços da medicina cardiovascular, proporcionando maior segurança e recuperação mais rápida em comparação à cirurgia aberta.
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